20歳未満の方へ 20歳未満の方の受診について 当クリニックでは、20歳未満の患者様の治療もお受けしております。 20歳未満の方が施術を受けられる場合には、親権者様の同意が必要です。 また、施術内容と注意事項の確認のため、親権者様には術前のカウンセリングにご同席していただきます。 ご実家が遠方等のご事情により、親権者様のご来院が困難な場合、同意書のご持参と合わせてお電話で確認をさせていただくことも可能です。 その際はお電話で施術についてご説明させていただきますが、できるだけ同伴いただくほうが好ましいと考えています。 保護者承諾書 「保護者承諾書」はこちらからフォーマットをダウンロードしていただき、必要事項および親権者様のご署名をご記入・ご捺印の上、ご来院時に受付にお渡しください。 同意書をダウンロード 保護者承諾書の記入について ・ご記入は必ず直筆でお願いします。ボールペンを使用してはっきりと記入してください。 ・同意書に不備があった場合は無効となり施術を受けていただけない場合があります。 ・施術名がまだ決まっていない場合は、未定とご記入下さい。 よくあるご質問 Q 同意書の印刷ができない場合、指定の用紙でなくても大丈夫ですか? A フォーマットの印刷ができない、もしくはダウンロードできない場合は、お手持ちの紙に以下の内容をご記入いただいたもので代用できます。 必ず親権者様がご記入ください。 申込者氏名、同意文、施術予定日、親権者氏名および捺印(シャチハタ以外)、親権者住所・連絡先をご記入の上、クリニックにご提出ください。 【記入例】 <同意書> 申込者氏名:池袋 花子 私は親権者として、上記申込者が貴院で二重埋没法の施術を受けることに同意致します。 施術予定日: 20XX 年X 月 X日 親権者氏名:池袋 元子(印) 親権者住所:東京都豊島区東池袋0-0-0 親権者電話番号:00-0000-0000 Q お薬を処方してもらう場合も、同意書が必要ですか? A お薬の処方のみでも、同意書が必要です。 Q 同じ施術や処方の場合でも、同意書が必要ですか? A 同じ施術や処方の場合でも、同意書が必要です。 Q 親権者への電話確認はいつしますか? A ご来院いただいてから施術までの間に、お電話させていただきます。 お電話が繋がらない場合は施術が受けられませんので、予めご了承ください。 Q 20歳未満でもモニターで施術を受けることができますか? A 20歳未満でも症例モニター施術を受けていただくことができます。 無料カウンセリングご予約・お問合せ 診療時間:10:00~19:00(不定休) 03-6384-7748 テレビ取材・ロケ・撮影・場所提供について reception@flora-clinic.jp お電話またはlineよりご予約を受け付けております。カウンセリングは無料です。 フォームからもお問合せ可能です。 コスプレイヤーの方もメール、SNS等からお気軽にご連絡ください。